问诊表-HBRI | 日本赫尔思美综合研究所

姓名(First/Last Name)

性别(Gender)

男(Male)

女(Female)

出生日期(Birth)

国内居住地址(China)

省/市

日本居住地址(Japan)

省/市

本人手机号码(Phone Number)

邮箱(E-mail)

非本人紧急联络电话(Emergency Contact)

受诊领域(可多选)(Reception Field)

医美塑形(COSMETIC SURGERY)

抗衰再生(ANTI-AGING)

精密体检(HEALTH CARE)

先端医疗(ADVANCED MEDICAL)

受诊目的(Reception Purpose)(可多选)

面诊(Counseling)

检查(Checkup)

手术(Operations)

参观(Visit)

其他(Others)

受诊机构(Reception Association)

受诊日期(Reception Date)

受诊时间(Reception Time)

是否有以下过敏经历(Do you have any allergies below?)

无(Nothing)

食物过敏(Food Allergy)

药物过敏(Drug Allergy)

金属过敏(Metal Allergy)

麻醉过敏(Anesthesia Allergy)

其他(Others)

是否有治疗中的疾病(Do you have any on-going treatment(s)?)

有(YES)

无(NO)

是否有使用中的药物(What medication(s) are you currently taking?)

有(YES)

无(NO)

不确定(Perhaps)

是否正处于身孕中(女性专属)(Are you pregnant?(for women)?)

有(YES)

无(NO)

不确定(Perhaps)

如何知道HBRI(How did you hear about HBRI?)

网站搜索(Referral)

朋友介绍(SNS)

多媒体软件(Search engine)

新闻杂志(Magazine、Others)

其他(Others)

其他特别备注(Other comments)

注：带*号为必填项

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HBRI问诊

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